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肠中风——急腹症中隐匿的杀手

韩保卫李朝辉　普外二　2010-03-08 09:07:00　管理员　(来源：部分文章转载自互联网)
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　　人们一般所说的中风，指的是脑中风。其实，中风不仅会发生在心脏及脑血管，人身体的每一个部位都可能发生溢血或栓塞，而表现在消化道就是“肠中风”，医学上称为肠系膜血管血栓形成。

　　肠系膜血管血栓形成分为动脉血栓形成和静脉血栓形成。它是一种临床少见的急腹症，由于其临床表现缺乏特异性，并且病情重、发展快、早期诊断困难、预后差，往往延误诊断及治疗，因而死亡率较高。为改善治疗效果，需要临床医师对此病有足够的认识和警惕。近半年来我院收治此种病例6例，现仅对其诊断及治疗叙述如下：

　　本组6例，男4例，女2例。年龄26—67岁，发病至入院时间0—5天。本组病例均有程度不同的腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀3例，呕血、便血1例，柏油样便1例，休克1例。均有腹膜炎体征者；腹穿阳性5例，抽出血性不凝液体3例，咖啡色液体1例，淡黄色混浊液体1例。本组病人白细胞均有升高；入院诊断为肠梗阻4例，肠扭转1例，腹痛待查1例。术前均未经辅助检查确诊，但患者病情进展迅速、腹痛不能被镇痛药物所缓解、迅速出现肠坏死和腹膜炎体征。因为高度怀疑本病，所以急诊行剖腹探查术，术中确诊。

　　本组病例均经手术治疗，术中均见腹腔积液（呈血性），小肠肠管呈不同程度肠壁水肿、肠壁变硬、出血及坏死，相应肠系膜水肿增厚、肠系膜静脉内血栓形成。肠切除段可见肠粘膜糜烂、脱落、坏死。行肠切除、肠吻合术，切除肠管长度为100cm---210cm。术后给予抗感染、抗凝治疗，并且早期应用营养支持治疗。均治愈出院，无死亡病例。经随访时间最长为4个月、未见有复发。

　　结合对本组病例的诊断、治疗体会以及对该疾病的相关报道，对肠系膜血栓形成的认识如下：

　　一、病因及发病机制

　　肠系膜静脉血栓形成与血液动力学异常，前凝血状态和血管壁损伤有关。根据其诱因的有无分为两类，即继发性MVT和原发性MVT。

　　肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏内的各种栓子的脱落等，它的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关。

　　肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时肠管扩张、蠕动消失，表现血运性肠梗阻。

　　二、临床表现

　　缺乏特异性临床表现，主要症状有：①腹痛，为最主要的表现，间断或持续性的难以定位的腹部绞痛，与腹部体征严重不符，且难以用解痉或镇痛药缓解；②恶心呕吐是经常伴随的症状；③呕血或便血，黑便；④发热及腹膜炎，为中晚期表现。一旦出现，提示有肠坏死的可能；⑤其他晚期可出现酸中毒、贫血、休克。查体可有腹胀，肌紧张，肠鸣音活跃，发生系膜或肠梗塞时可伴腹水征。

　　三、辅助检查

　　①血液学检查：白细胞计数明显升高多在(12～30)×10⁹/L ；因有血液浓缩，红细胞比容升高。血pH下降、SB下降、 BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。可见血清LDH、CPK等升高。

　　②诊断性腹腔穿刺抽液：可有血性液体抽出。

　　③B超：可见肠系膜静脉内血栓，肠壁增厚等表现，但肠梗阻时肠胀气可干扰诊断的做出。

　　④KUB：特异的早期征象是“无气”的腹部，一般可见气液平面，肠袢扩张，少数可见腹腔内液体，粘膜内气体和门静脉气体，肠壁增厚。

　　⑤胃肠造影：造影剂在小肠通过困难，并可见小肠扩张，有的可见肠壁水肿的征象——“指痕征”。

　　⑥CT：是目前可用于急腹症诊断的最有价值的工具，敏感性达80%。

　　⑦血管造影：可得到最直接的证据，是一种高度敏感的方法。

　　⑧其他如MRI，锝99m等，对MVT的诊断也有一定的帮助。

　　四、治疗

　　以手术为主的综合治疗，术前一般治疗包括胃肠减压、补液、纠正脱水，有酸中毒者给予纠正，对贫血休克者应给予输血抗休克治疗。抗生素的使用意见不太一致，但鉴于存在肠粘膜屏障的破坏，主张预防性应用。

　　1、手术治疗：目前肠切除术仍是最有效的治疗方法。如何确定切除肠段及系膜范围，目前还没有理想的方法，有人主张切除范围距坏死肠管上下各15~30cm，有人用Dopplar超声来判定小肠的活力，以决定切除范围；还有人用术中荧光素显示法来判别小肠活力，发现比前者更精确。近年来许多作者强调行第2次手术探查的必要性。及时的手术治疗，去除了坏死的肠管、清除了腹腔内毒性代谢产物，可以大大降低术后的毒性反应。

　　2、介入治疗：如在术前能及早确定诊断，可尿激酶或重组纤溶酶原激活因子进行介入治疗；近年来有人采用经肠系膜上动脉插管灌注尿激酶治疗，也取得了成功的经验。介入治疗的关键在于早期诊断，如果出现肠坏死的表现或循环不稳定，则手术治疗仍是最佳选择。

　　3、术后抗凝治疗：现在多数人主张肠切除术后给予抗凝治疗，能降低复发率及死亡率。抗凝治疗越早越好，抗凝剂以肝素为首选。近期有的报告应用链激酶及尿激酶，并获得满意效果。

　　五、预后

　　行肠切除后的复发率为20~30%，用抗凝剂可使复发率由30%降至14%。有20~60%的病人于肠切除术后出现慢性短肠综合征的表现。影响MVT患者预后的因素有3个：患者年龄，有无相关疾病及性质，系膜及肠梗塞病人手术时间。因MVT难以早期诊断、早期治疗故死亡率较高，不经外科治疗死亡率在90~100%，单纯肠切除组死亡率35%，肠切除+术后抗凝组死亡率23%。加深对本病的认识，提高警惕，恰当应用无创检查手段，早期诊断，及时治疗是降低死亡率提高治愈率的关键。

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